Актуальность
Рис. 1. КТ глазницы, сагиттальная проекция, расчет зоны перелома от переднего края нижней стенки орбиты
Fig. 1. CT of orbit, sagittal projection, calculation of the fracture zone from the front edge of the lower wall of the orbit
Рис. 2. КТ глазницы, фронтальная проекция, расчет зоны перелома от медиального угла нижней стенки
Fig. 2. CT of orbit, frontal projection, calculation of the fracture zone from the medial angle of the lower wall
При контузии глазницы наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней ее стенки, на которые приходится 35–40% случаев [1, 2].
Повреждения костных стенок глазницы, экстраокулярных мышц, орбитального жирового тела становятся причиной диплопии, снижения остроты зрения, косметического дефекта, проблем в социальной адаптации пациента [3, 4].
С учетом физиологического роста лицевого скелета в детском возрасте, выбор тактики хирургического лечения и пластического материала для восстановления стенок глазницы является одной из важных задач орбитальной хирургии [5]. С появлением новых современных биокомпозиционных материалов, эндоскопической техники орбитальная хирургия вышла на новый уровень.
Цель.
Усовершенствование методики оперативного лечения переломов нижней стенки глазницы у детей с использованием комбинированного доступа.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 63 пациента, которым проводилось лечение в Морозовской детской городской клинической больнице (главный врач – к.м.н. В.В. Горев) с декабря 2018 г. по сентябрь 2021 г. по поводу травматических повреждений нижней стенки глазницы. Большинство пациентов (48 человек, 76%) госпитализированы в первые дни после полученной травмы. Возраст пациентов варьировал от одного года жизни до 18 лет. У детей самой распространенной причиной травмы явилась травма, нанесенная тупым предметом (кулак, колено, палка) [7]. Чаще страдали мальчики-подростки [8].
Компьютерная томография (КТ) глазницы проведена всем 63 пациентам по следующим показаниям: наличие в анамнезе характерной травмы глазницы, наличие клинических признаков перелома стенок глазницы. Исследования проводились в отделении лучевой диагностики Морозовской детской городской клинической больницы на аппарате «Aquilion Prime» (Toshiba, Япония) с реконструкцией в режиме мультиспирального сканирования с толщиной срезов 0,6 мм и шагом (расстояние между срезами) 0,25 мм. Для оценки состояния стенок глазницы получали срезы во фронтальной, аксиальной, сагиттальной проекциях и применяли 3D-реконструкцию.
По данным КТ у детей с переломом нижней стенки глазницы оценивали размер перелома, положение и размер костных отломков, состояние глазного яблока, глазодвигательных мышц, зрительного нерва, наличие признаков кровоизлияний, воспаления, состояние околоносовых пазух. Особое внимание обращали на состояние глазодвигательных мышц (преимущественно нижней прямой и нижней косой мышц), на наличие и степень грыжевого пролабирования содержимого глазницы в верхнечелюстную пазуху, смещение костных фрагментов нижней стенки глазницы. Проведение КТ с 3D-реконструкцией во всех случаях позволяло определить состояние и взаиморасположение анатомических структур глазницы, оценить локализацию и размеры травматических изменений.
Рис. 3. КТ глазницы, фронтальная проекция, расчет зоны перелома с использованием 3D-реконструкции в расчетах
Fig. 3. CT of orbit, front projection, calculation of fracture zone using 3D reconstruction in calculations
Рис. 4. КТ глазницы, сагиттальная проекция, состояние нижней стенки орбиты у пациента до оперативного лечения
Fig. 4. CT of orbits, sagittal projection, condition of the lower orbital wall in the patient before surgery
У всех наблюдаемых 63 пациентов отмечались признаки контузии окружающих глаз тканей и глазницы: гематомы и отек век, ссадины кожи век, субконъюнктивальные кровоизлияния.
У 14 пациентов травма глазницы комбинировалась с повреждением глазного яблока и окружающих глаз тканей: тупая травма глазного яблока 1-й и 2-й степени (по классификации Е.И. Ковалевского) – у 9 пациентов; повреждения слезных канальцев и век – у 2; проникающее корнеосклеральное ранение – у 3 пациентов. У 52 (82,5%) пациентов травма глазницы сочеталась с черепно-мозговой травмой разной степени тяжести.
Клиническими проявлениями травматических повреждений нижней стенки глазницы были: нарушение подвижности глазного яблока в вертикальных отведениях (в верхнем и нижнем меридианах), диплопия, нарушение характера зрения, глазной тортиколлис, гипофтальм, энофтальм, экзофтальм, нарушение кожной чувствительности, подкожная эмфизема, признаки контузии окружающих глаз тканей.
В группе клинического исследования определяли два параметра по данным КТ – начало зоны перелома от наружного края нижней стенки глазницы и от границы нижней и внутренней стенок (рис. 1, 2), также проводили предварительный расчет размера биокомпозиционного аллопланта (особенно его толщину). Для этого с использованием 3D-моделирования определяли расстояние от наружного края глазницы до области перелома, протяженность перелома по направлению к верхушке глазницы (рис. 3). При наличии энофтальма и гипофтальма учитывали толщину пластического материала.
Сроки пребывания в стационаре пациентов составили 7–8 дней.
Контрольные клинические осмотры проводили через 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства (максимальные сроки наблюдения 1,5 года).
Большинству пациентов КТ глазниц проведена через 6 и 12 месяцев после операции.
Результаты
Операции проводили под общим обезболиванием с использованием комбинированного наркоза с предварительной предоперационной подготовкой, включающей в себя общую и местную антибактериальную, гемостатическую и сосудоукрепляющую терапию.
Использовали трансконъюнктивальный доступ с помощью радиохирургического ножа. Трансконъюнктивальный доступ был предложен J. Bourquet в 1923 г. и получил дальнейшее развитие в работах P. Tessier и J.M. Converse [5, 6]. Основным преимуществом трансконъюнктивального доступа является не только отсутствие рубцовых изменений на коже век, но и возможность получить более обширный доступ к соответствующей зоне хирургического вмешательства. Осложнения при таком доступе встречаются реже, чем при субцилиарном доступе [7, 8, 10].
Операция проводилась в три этапа. Первый этап – трансконъюнктивальный доступ к нижней стенке глазницы, локализация перелома, эвакуация пролабированных мягких тканей глазницы. Второй этап – трансназальный доступ. Под контролем жестких эндоскопов 2,7 мм с углом зрения 0 и 30° проводили расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, санацию пазухи, локализацию перелома, эндоскопический контроль эвакуации из зоны перелома мягких тканей глазницы и, по необходимости, инструментальную репозицию пролабированного костного фрагмента.
Далее в просвет пазухи устанавливали баллон синус-катетера, проводили латерализацию средней носовой раковины и ее фиксацию тампоном.
Вышеназванный катетер изготовлен из мягкого латексного материала, что позволяет минимально травмировать слизистую носа ребенка. Затем под визуальным контролем за движением костных отломков со стороны глазницы проводились их окончательная репозиция и фиксация в заданном положении путем наполнения баллона стерильным физиологическим раствором (патент на изобретение RU2755694C1) [11].
Третий этап операции – коррекция оставшейся минимальной деформации (или дефекта) мембраной высокоочищенного ксеноколлагена 1-го типа, проведение тракционного теста, послойное ушивание мягких тканей и слизистой. Мониторинг положения нижней стенки глазницы и аллопланта осуществляли эндоскопическим путем как трансназально, так и трансорбитально.
У всех пациентов в качестве пластического материала использован биокомпозиционный материал – мембрана высокоочищенного ксеноколлагена 1-го типа. Данный материал обладает высокой биосовместимостью с костной тканью пациента и низкой антигенностью.
В условиях операционной из этого материала достаточно быстро можно смоделировать оптимальный по длине, ширине, толщине и конфигурации аллоплант, который может повторять контуры нижней стенки глазницы и восполнять костный дефект за счет адгезивного свойства. Пластичность данного материала позволяет осуществлять дополнительную поднадкостничную фиксацию в зоне перелома.
В раннем послеоперационном периоде наблюдали за состоянием глазного яблока, реакцией зрачка на свет, контролировали остроту зрения.
Назначали в течение 5–7 дней антибактериальные и противовоспалительные препараты. В послеоперационном периоде наблюдался незначительный реактивный отек нижнего века и нижнего свода конъюнктивы, не требующий дегидратационной терапии.
В послеоперационном периоде отмечались умеренные сукровичные выделения из носовых ходов, затрудненное носовое дыхание за счет установленного синус-катетера. В послеоперационной терапии для купирования данных изменений в возрастной дозировке применяли антибактериальные и сосудосуживающие препараты в нос.
У 85% пациентов, которым была выполнена контурная пластика нижней стенки глазницы комбинированным доступом, через 6 месяцев после операции отсутствовала деформация нижней стенки глазницы, были отмечены компьютерно-томографические признаки восстановления нижней стенки орбиты (рис. 4, 5). У 15% пациентов полное восстановление нижней стенки глазницы отмечалось через 8–12 месяцев после хирургического лечения. При анализе клинических результатов выявлено отсутствие ограничений подвижности глазного яблока, диплопии, тортиколлиса.
Заключение
Усовершенствование контурной пластики нижней стенки глазницы у детей с использование метода комбинированного подхода, включающего трансконъюнктивальный и трансназальный доступ под эндоскопическим контролем с установкой синус-катетера, делает оперативное вмешательство менее травматичным, улучшает течение послеоперационного периода, позволяет добиться полного восстановления подвижности глазного яблока, исчезновения диплопии в рабочей зоне.
Использование эндоскопической техники позволяет более детально визуализировать зону перелома и грыжу мягких тканей глазницы, способствует оптимальному восстановлению целостности нижней стенки глазницы и полной эвакуации грыжевого содержимого из зоны перелома.
Метод оперативного лечения переломов нижней стенки глазницы у детей с использованием комбинированного доступа позволяет восстановить целостность нижней стенки глазницы у детей в возрасте от одного года до 18 лет, не нарушая физиологический рост лицевого скелета.
© Ерашов М.А., Горбунова Е.Д., Денисова О.А., 2022
Информация об авторах
Максим Алексеевич Ерашов, врач-офтальмолог, MErashov@ morozdgkb.ru, https://orcid.org/0000-0003-2991-2399
Елена Давидовна Горбунова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, elegorbynova@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1938-2005
Ольга Анатольевна Денисова, к.м.н., врач-отоларинголог высшей категории, olgaden3@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9853-4945
Author’s information
Maxim A. Erashov, M.D., Ophthalmologist, merashov@ morozdgkb.ru, http://orcid.org/0000-0003-2991-2399
Elena D. Gorbunova, Doctor of Philosophy, M.D., Ophthalmologist, elegorbynova@yandex.ru, http://orcid.org/0000-0003-1938- 2005
Olga A. Denisova, Doctor of Philosophy, M.D., Otolaryngologist, olgaden3@yandex.ru, http://orcid.org/0000-0002-9853-4945
Вклад авторов в работу:
М.А. Ерашов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, написание текста, анализ и обработка материала.
Е.Д. Горбунова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
О.А. Денисова: редактирование, написание текста.
Author’s contribution:
M.A. Erashov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, writing of the text, analysis, and processing of the material.
E.D. Gorbunova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, editing, final approval of the version to be published.
О.A Denisova: editing, writing of the text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 02.09.2021
Переработана: 21.02.2022
Принята к печати: 10.03.2022
Originally received:: 02.09.2021
Final revision: 21.02.2022
Accepted: 10.03.2022
